专题分析 | 医保实践与治理能力现代化
2.依法行政能力。坚持把提高医保管理的法治化水平作为事业发展的基本保障，积极推动医保立法，最大程度地优化政策执行环境，确保各类公共政策和法律法规得到公开、公平、公正的执行。2012年，天津市以《社会保险法》为依据，以政府令的形式印发《天津市基本医疗保险规定》(津政令第49号)，提升了医保立法层次。还专门成立了医疗保险监督检查所，组建了专业化的行政执法队伍，负责医保监督执法工作。积极联合法院、检察院、公安等部门建立社会保险欺诈案件行政执法与刑事司法衔接工作机制，形成了联合打击欺诈违法行为的合力。2014年，依法立案查处254家定点服务机构，处理116名医保服务医师(药师)，追回基金1055万元，处罚448万元，避免基金损失近3亿元。
3.实践创新能力。治理是一个动态的过程，能否审时度势、适时适地地推动制度的改革创新是提升治理能力的重要基础。天津坚持以改革解难题、以创新促发展。在付费制度改革上全面推行总额预算管理，探索对糖尿病等慢性病实行按人头付费，坚持预算分配科学合理、公平公开，按照“结余全部留用、超支有限分担”原则进行基金清算，激励与约束并重，撬动了医疗机构发展模式的转变，初步实现了医保基金可控、医疗机构得发展、人民群众得实惠的共赢局面。医保积极支持并推动公立医院改革，2014年成功推动了泰达国际心血管病医院体制改革，形成了管办分离、取消行政级别、实行全员聘用制、医护人员的绩效工资不与医院效益挂钩、按单病种收费等一系列新措施，进一步缓解“看病难、看病贵”。2015年，支持滨海新区公立医院改革，内容涵盖医保额度分配、付费制度改革、慢病管理、价格调整、医师多点执业、康复管理、药品零差率销售、信息化建设等。
4.协同共治能力。治理现代化一个重要方面就是激发各类社会主体的积极性和创造力，让市场、社会、民众等多元力量都参与治理实践。医保在实践工作中，注重部门合作与协调，在政策制定、经办操作、政府投入、信息化建设等方面，与财政、卫生计生、发展改革、民政等有关部门形成高效的协同工作机制。以医疗保险研究会为平台，充分听取医疗服务机构、医药企业、人大代表、政协委员、社会团体、大学专家、参保人员等各方声音，在每项政策出台前、实施后都要让各方参与论证、共同评估。
5.适应和运用现代技术的能力。在当前大数据时代下，充分运用新技术、新媒体等，构建全面、快捷、高效的统计分析、管理服务、监督约束等体系，是提高治理能力的重要途径。天津医保构建起“一网一库一卡”的信息化支撑体系，业务专网全市覆盖，上下联通，信息库涵盖所有参保人员生、老、病、死、伤、残的全部信息，社会保障卡发放1000多万张，参保患者看病就医刷卡即时结算。2014年，全市联网结算7000多万人次，刷卡结算率将近100%。利用信息化手段建立了医保实时监控系统，对就医诊疗行为实行无盲区监控，为人民群众的治病保命钱安上“电子眼”“安全锁”。另外，以糖尿病为试点，将互联网与物流配送“O2O”服务模式引入医保服务，开通医保网上购药平台，实现送药上门、在线审核、在家报销，借助信息网络技术提高医保患者的购药取药效率，让群众享受更快捷、更贴心的服务。
6.协调各方利益的能力。社会发展过程中，各方立场不同，看问题角度不同，利益诉求不同。因此，均衡各方利益，实现社会和谐有序发展是治理能力现代化的必然要求。医保掌握大量资金，社会关注、群众关心，一直是各方矛盾和利益的纠结点。天津在实践工作中，稳步提高群众待遇水平，量力而行、尽量而为，坚持普惠与兜底保障，参保人员普遍享受住院、门诊以及门诊特定疾病的待遇，同时采取优惠政策，解决了近60万关闭破产困难企业退休人员、10万享受失业待遇人员以及30多万低保、特困、重度残疾、单亲、失独人员的医保待遇。对于发生高额医疗费人员，医疗保险、医疗救助、大病保险报销后，仍然困难影响基本生活的，给予一次性的兜底特殊救助。天津医保还非常注重平衡医疗服务机构、医药企业、医师(药师)等各方利益诉求，在医保定点、基金分配上，一个尺度把握，一个标准衡量，注重运用经济手段，推动各方在市场中充分竞争，合理发展。